消化内科
医用胶在食管胃底静脉曲张血管栓塞术中的应用
内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张出血的目的是：紧急止血、根除可见的曲张静脉、预防再出血。组织粘合剂注入血管与血液接触后立即发生凝固，在血管内形成环形和长条形聚合，在很短的时间内即可闭塞血管使出血停止，并阻断血流，使曲张静脉消失。
内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张出血，具有止血率高、曲张静脉消失率高、再发出血率低、并发症少的优点，可做为胃底静脉曲张破裂出血的首选治疗方法。组织粘合剂注射治疗以其止血成功率高、并发症少等得到了国际广泛应用，其胃底静脉曲张的注射治疗成为美国肝病研究学会(AASLD) 和世界胃肠病组织(WGO)推荐的内镜下金标准治疗方法。
急性食管、胃静脉曲张出血的治疗，患者应立即进行以下处置：
1、补液、输血纠正患者的低血容量休克，稳定生命体征；
2、预防细菌感染、肝功能衰竭、肾功能衰竭等并发症；
3、预防并治疗肝性脑病；
4、注意保持气道通畅，必要时需进行气管插管；
5、应立即应用降低曲张静脉压力的血管活性药物，如生长抑素、加压素，注意每分钟药物使用量；
6、急诊上消化道内镜检查与治疗，应该在生命体征平稳的条件下尽快进行；
7、食管静脉曲张出血的治疗方法选择EIS或EVL；
8、胃静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织粘合剂注射治疗（以下简称组织胶注射）。
静脉曲张再出血的预防（二级预防）
二级预防的要求：
1、有静脉曲张出血史的患者应该常规进行内镜下治疗；
2、急性静脉曲张出血终止后的患者应继续接受治疗。
二级预防的目的：根除静脉曲张。
二级预防治疗的常用方法：
1、EIS；
2、EVL；
3、组织胶注射；
4、以上３种方法不同时期的联合治疗。
二级预防治疗方法选择：
具体选择方法参照患者曲张静脉的位置和直径。
从大量的临床资料可以看出门静脉高压导致的静脉曲张不仅仅存在于食管与胃，在十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠同样存在，只是存在比例和出血几率明显低于食管胃静脉曲张(图1~4) 。
门静脉高压症可以导致消化管道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，食管胃静脉曲张出血也是危及患者生命的常见急症。消化道内镜不仅是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法。
医用胶在食管胃底静脉曲张血管栓塞术中的注射方法
采用三明治夹心法注射js555888金沙医用胶（0.5ml/支.栓塞型）
1、高渗葡萄糖+js555888金沙医用胶.栓塞型+高渗葡萄糖；
2、碘化油+js555888金沙医用胶.栓塞型+碘化油；
3、聚桂醇（硬化剂）+js555888金沙医用胶.栓塞型+聚桂醇（硬化剂）。
三明治夹心法：操作方法
组织粘合剂与碘化油联合应用
1、首先进行常规胃镜检查，了解食管胃静脉曲张的情况。在发现活动性出血及红色或白色血栓头时及时进行急诊内镜下治疗。
2、采用组织粘合剂与碘化油三明治夹心注射法。
3、确定出血部位，寻找合适的注射部位，第一针选择破口周围1cm内。
4、确定注射点后，进镜前向胃镜钳道孔注入碘化油1 ~ 2ml并用空气冲出，使钳道内面形成碘化油保护层。
5、将注射针针芯内充满碘化油 ，准备完毕后将 1ml组织粘合剂快速推入曲张静脉血内管 ，快速更换注射器 ，推入2ml碘化油 ，以确保组织粘合剂全部注入曲张静脉血管内 ，退出针芯，用外套管压迫注射点几秒钟，观察注射部位静脉有无出血 ，然后用注射针外套管轻触胃底静脉，如静脉未硬，可重复进行组织粘合剂注射。
6、对合并食管静脉曲张的患者进行套扎或硬化剂注射治疗，术后禁食24h，24h后进流质饮食，并给予止酸剂治疗，7～14d 后复查胃镜，如仍有胃底静脉曲张，再次进行组织粘合剂注射，至全部曲张静脉变硬，同时对食管曲张静脉进行硬化或套扎治疗，然后1个月、3个月，半年各复查一次胃镜，如发现新生曲张静脉再次治疗。
组织粘合剂与硬化剂联合应用
1、首先进行常规胃镜检查，了解食管胃静脉曲张的情况。在发现活动性出血及红色或白色血栓头时及时进行急诊内镜下治疗。
2、采用组织粘合剂与硬化剂联合注射治疗。
3、确定出血部位，寻找合适的注射部位，第一针选择破口周围1cm内。
4、确定注射点后，向胃镜钳道孔注入碘化油1~2ml并用空气冲出，使钳道内面形成碘化油保护层。
5、将注射针刺入目标静脉内，首先注射硬化剂，留置注射针或再次刺入出血部位远端，继续进行组织粘合剂注射治疗，快速注入组织粘合剂后，注射碘化油1.5ml 后退出注射针。
6、观察注射部位静脉有无出血。
经验总结
1、使用碘油注射前必须碘过敏试验为阴性。碘过敏者勿用碘油三明治法，可改用高渗糖法。
2、胃静脉曲张多位于胃底，注射粘合剂时，镜身要顺钟向转位，是注射的******位置 。治疗前要吸净胃液以免影响视野。
3、胃底有大量血性液或凝血块时，很难在穿刺轴线的位置上观察到胃静脉曲张，因此最好用S-B管洗净胃内血液后进行操作。
4、胃静脉曲张有活动性出血者，尽量防止会造成视野不佳，致成功率低注射时将胃静脉曲张调整在穿刺针的轴线上，患者要减弱呼吸幅度，穿刺的力度要适当，避免呼吸幅度或穿刺力度过大，穿刺针外套管一并进入静脉内，退针后引起出血。助手配合操作要熟练，用三明治夹心法时，应快速将粘合剂注射至曲张胃静脉内，防止血液逆流入针管内产生粘合剂凝固反应，造成注射针管腔堵塞，进入静脉内的粘合剂量不足，退针后可能会出血，但可在附近补充治疗一次。
5、23G注射针芯容量为1.25ml左右，超过1ml组织粘合剂在换注射器时，由于向前的推力消失，易回血至针芯内发生血液和组织粘合剂在针芯内接触凝固，堵塞注射针。因此不管曲张静脉大小，每点均注射1ml组织粘合剂，然后用注射针外套管导管检查，有未变硬静脉再次注射，这样减少了组织粘合剂在针芯中凝固堵针的机会，并可防止因注射量过大造成的组织粘合剂渗出。组织粘合剂注射尽量一次将所有曲张静脉全部注射，这可防止因曲张静脉未完全消失而引起的再发出血。
6、内镜注射组织粘合剂治疗主要适应于急性胃静脉曲张出血患者。
7、根据曲张静脉团的直径决定组织黏合剂的注射剂量，一般为1ml/1cm。
8、退出注射针头，用注射针导管先端部压迫穿刺部针孔2~3s后退回，以注射导管轻触胃底静脉团，观察是否封堵完全，如仍有未变硬的静脉团，需重复进行组织粘合剂注射。
9、对孤立性胃静脉曲张和2型胃食管静脉曲张（GOV2）的急性出血，推荐内镜下注射组织粘合剂治疗；EVL 或组织粘合剂均可用于GOV1 型胃静脉曲张。
10、操作中应根据胃底静脉球的大小快速足量注射，最好一次性将曲张静脉闭塞，术后拍上腹部及胸部平片，观察栓塞情况。
11、避免组织粘合剂及碘油堵塞内镜活检孔道及污染镜头，注射前用碘油预充活检孔道，穿刺完不要马上吸引，将胃镜前端移开后用生理盐水或50%高渗糖冲洗、持续给水的同时再退注射针可一定程度上避免此种情况，如果注射针头有组织粘合剂附着，必要时可以连同胃镜一同退出，剪断注射针，从活检孔道前端退出。另外需要注意的是 ，组织粘合剂粘性很大，注射后应迅速拔出针头以防止阻塞和与穿刺部位组织粘连。
图1：胃底静脉曲张血管出血
图2：出血点边上注射1ml医用胶
图3：变换角度再注射1ml医用胶
图4：破裂出血血管被封堵住
1、胃底静脉曲张血管呈喷射状出血，先于出血点边上注射1ml医用胶，变换角度再注射1ml医用胶，出血彻底止住，如果还有出血，则打胶量不够。
2、血管破裂出血者，要第一时间封堵住。
3、进针后见回血后方可打聚桂醇注射液和医用胶。
4、打完胶后，血管封堵情况，视情况进行补胶，以彻底封堵血管。
5、一定要把来源支血管(交通支血管)找出来并封堵住，若来源支不封堵住，则后期可能复发出血。
6、排胶溃疡出血比较大，多数原因是来源支血管未彻底封堵住。
7、根据血流动力方向检查血管封堵情况，控制好出口、入口和交通支。
8、术后复查。
参考文献：
《硬化剂与组织粘合剂联合注射治疗活动性食管胃静脉曲张大出血》
申少华 刘迎娣 高伟 柴国君 孙国辉 毛永平 孙刚 杨竞 孙潇 李萌
1、解放军总医院消化内科，北京100853; 2．解放军总医院海南分院消化内科
摘要：目的 探讨硬化剂与组织粘合剂联合注射治疗活动性食管胃静脉曲张大出血的急诊疗效，总结内镜下联合注射治疗的临床经验 。方法 回顾分析 5 例食管胃静脉曲张活动性大出血患者的急诊镜下硬化剂联合组织粘合剂注射治疗的临床特点 ，对静脉曲张内镜下表现、联合治疗时机、治疗方法及疗效进行分析。结果 内镜下经硬化剂与组织粘合剂联合注射治疗后均达到即刻止血效果，止血成功率100% 。随访6～24个月，其中1例经再次治疗后随访至24个月未见出血; 其余4例随访无再出血发生。结论 硬化剂与组织粘合剂联合注射治疗活动性食管胃静脉曲张大出血是一种安全、有效的方法，其近期及远期疗效可靠，值得临床推广。关键词：硬化剂；组织粘合剂；食管胃静脉曲张；出血。
《经内镜注射组织粘合剂治疗食管胃静脉曲张》
程留芳 王志强 令狐恩强 刘迎娣 柴国君 江华
100853北京, 解放军总医院消化科
摘要: 目的 为评价内镜下注射组织粘合剂( α-cyanoacrylate )治疗食管胃静脉曲张疗效。方法 对39例食管胃静脉曲张出血注射组织粘合剂患者进行分析。孤立性胃静脉曲张11例，食管、胃静脉曲张硬化治疗后残留胃静脉曲张21例，断流术后胃静脉曲张出血1例，食管胃静脉曲张以胃静脉曲张为主6例。lipiodol和cyanoacrylate的配比为1:1，每点注射混合液0. 5～1ml。结果 急诊注射16例，止血15例，占93. 7%。择期治疗23例，3～6个月组织粘合疗剂完全排出，静脉曲张消失。近期排胶再发出血5例，占12.8%。随访2～16月，平均7. 8月，复发出血3例，占7. 7%。结论 组织粘合剂注射治疗胃静脉曲张是一较安全、有效的方法。关键词：食管胃静脉曲张 组织粘合剂
《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》
中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组
注: EIS：内镜下硬化剂注射术； EVL：内镜下曲张静脉套扎术； 组织胶注射：内镜下组织粘合剂栓塞术
